Begründungen für Versicherung korrekt formulieren

Praxistipps für Zahnarztpraxen, Praxismanagement 07.02.2018

Begründungen für Versicherung korrekt formulieren - Darauf sollten Sie achten

Ihre Frage: Ich habe einem Privatpatienten eine Rechnung für die Anfertigung von vier Einzelkronen (Zähne 14–17) erstellt. Diese habe ich alle mit dem Faktor 3,2 berechnet. Meine Begründung lautete: „Schwer zugängliche Zähne mit starker Wangenmuskulatur, Subgingivalpräparation und Einzelkronen, deshalb sehr zeitaufwendig.“ Das reicht der Versicherung nicht aus. Die Versicherung sieht das als Standardformulierung und will den Betrag mit dem angegebenen Faktor nicht erstatten. Was kann ich tun, damit die Versicherung erstattet?

Meine Antwort: Für die Versicherung ist anhand Ihrer Begründung keine Individualität für jeden einzelnen Zahn zu erkennen. Besser ist es immer, wenn Sie für jeden einzelnen Zahn eine Begründung schreiben. Das bedeutet allerdings auch, dass Sie jeden einzelnen Zahn abrechnen müssen. Hört sich nach viel Zeit an, erspart Ihnen allerdings im Anschluss den Ärger. Mithilfe einer nachgereichten Begründung können Sie dafür Sorge tragen, dass die Versicherung den entsprechenden Betrag doch noch erstattet. Bitte beachten Sie für Ihre zukünftigen Rechnungen, dass Sie bei Ihrer Begründung diese drei Bemessungskriterien berücksichtigen:

  • Schwierigkeit,
  • Zeitaufwand und
  • Umstände bei der Ausführung Dies ergibt sich aus § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ.

Auch die Schwierigkeit eines Krankheitsfalles stellt ein Bemessungskriterium dar, welches Sie als Begründung heranziehen dürfen (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Bitte beachten Sie grundlegend, dass Kriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung oder in den Bestimmungen enthalten sind, von den Versicherungen nicht berücksichtigt und deshalb auch nicht erstattet werden. Ihre Begründungen, die Sie nachreichen, können z. B. wie folgt lauten:

  • Zahn 17: Es kam aufgrund der ausgeprägten Wangenmuskulatur zu erheblichen Umständen, weil der Zahn dadurch nur schwer erreichbar war. Gerade im distalen Bereich stellte sich die Präparation als schwierig dar. Somit kam es allein schon beim Zahn 17 zu einem erheblichen Zeitaufwand.
  • Zahn 16: Auch hier gestaltete sich die Präparation schwierig, da die Wangenmuskulatur ebenfalls stark ausgeprägt war. Zudem kam es zu einer subgingivalen Präparationsstufe im medialen Bereich, was ebenfalls zu einem erhöhten Zeitaufwand führte.
  • Zahn 15: Die Präparation für die Krone erwies sich als schwierig, da distal eine subgingivale Stufe vorlag. Das erschwerte die Behandlung, da es noch zu einer Blutung kam, die gestoppt werden musste. Die Kontaktpunktgestaltung für die Kronenversorgung lässt besondere Umstände bei der Kronenherstellung zu, die dann im Einsetzverfahren berücksichtigt werden müssen.
  • Zahn 14: Aufgrund der Gegenkieferbezahnung gestaltete sich hier die gnathologische Kauflächengestaltung als sehr schwierig. Des Weiteren musste auch hier die Kontaktpunktgestaltung zusätzlich berücksichtigt werden. Durch die gnathologischen Gesichtspunkte kam es auch an diesem Zahn zu einem erhöhten Zeitaufwand.

 

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