Einfache Alternativverfahren zur Paravertebralblockade

Medizinische Fachthemen 07.04.2014

 

2 Verfahren für die einfache Regionalanästhesie bei einseitigen Schmerzen

Der Einsatz einer Paravertebralblockade bedeutet immer das Risiko einer Pleurapunktion mit Pneumothorax, einer Schädigung der Nervenwurzeln und/oder die versehentliche Injektion in eine Duratasche mit der Folge „Spinalanästhesie“. Die Nutzung der Anästhesie-Alternative Periduralanästhesie verringert bzw. vermeidet zwar die Gefahr einer Pleurapunktion, die Gefahr der Nervenwurzelschädigung oder einer verletzten Duratasche bleibt jedoch bestehen. Zusätzlich kann bei einer Periduralanästhesie eine (sehr seltene) Rückenmarksschädigung auftreten. Weiterhin ist diese Methode eine beidseitige Anästhesie, die bei einseitigen Beschwerden nicht notwendig ist.

 

Neben Paravertebralblockade und Periduralanästhesie existieren 2 weitere regionalanästhesiologische Optionen, die bei einseitigen Schmerzen einfacher zu verabreichen sind als Paravertebralblockade oder Periduralanästhesie.

I. Interkostalblockade

Die Interkostalblockade kann ab circa 5–8 cm lateral der Dornfortsätze unterhalb der jeweiligen Rippen durchgeführt werden, indem 1,5–3 ml Lokalanästhetikum (LA) unterhalb und etwa 0,5 cm tiefer (im Sinne von tiefer in Richtung Lunge) verabreicht werden. Der richtige Interkostalraum wird erfasst, indem vom Punctum maximum (p. m.) des Zielschmerzes aus der Interkostalraum aufgesucht wird, der zum entsprechenden Dermatom gehört. Obacht hierbei: Die Interkostalnerven überschneiden sich in ihren Ausbreitungsgebieten beträchtlich. Je weiter ventral sich der Schmerzpunkt befindet, desto mehr Interkostalräume sollten blockiert werden. Standard sind je 2 Räume ober- und unterhalb des Ziel-Interkostalraums. Da Hautpunktionen schmerzhaft sind und die Integrität der Haut verletzt wird, sollte möglichst wenig punktiert werden.

Je nach Verschiebbarkeit der Haut erreicht eine Punktion bis zu 3 Interkostalräume. Am besten gelingt dies über den Versuch, die Rippe zu treffen, um dann auf dieser kaudalwärts unter sie zu gelangen. Direkt unter dem unteren Rippenrand sollte die Nadel dann noch maximal 0,5 cm tiefer geschoben und sehr sorgfältig (!) in 2 Ebenen aspiriert werden. Nun können 2–3 ml z. B. Naropin 0,5 % bis 0,75 % verabreicht werden (sehr langsam, um Schmerzen zu verringern).

Diese Blockade ist nicht ganz trivial, denn oft ist die Rippe nicht eindeutig zu palpieren, je proximaler, desto mehr Muskulatur erschwert das Ertasten. Auch kann die Skapula im Weg sein.

Die Rippen verlaufen in der Regel schräg, also nicht horizontal. Mit der Nadel an den unteren Rippenrand zu „rutschen“ bedeutet deshalb, nicht einfach nach kaudal zu gleiten, sondern die Nadel nach kaudal und leicht nach dorsal zu verschieben. Dieses leicht „schräge“ Suchen ist besonders wichtig für das einfache und sichere Finden der darüber oder darunter aufzusuchenden Rippe.

Hat man die Rippe eindeutig mit der Nadel identifiziert, ist das weitere Vorgehen einfach. Allerdings sollte man sich unbedingt den Abstand Haut – Rippe merken, um die benachbart liegenden Rippen in der adäquaten Tiefe zu suchen. Meist ist die Wirkung in 5–10 Minuten erkennbar, gegebenenfalls können noch fehlende Interkostalnerven zusätzlich blockiert werden. Die Blockade kann besonders dann schmerzhaft sein, wenn der Blockierende ungeduldig ist und das LA schnell injiziert wird. Starke Schmerzen bei der Anlage sind daher meist dem Anwender anzulasten.

Ein immer vorhandenes Risiko ist die akzidentelle Pleurapunktion. Möglicherweise kann die Interkostalblockade unter direkter Visualisierung mit Ultraschall vor versehentlichen Pleurapunktionen schützen. Ein vollständiger Schutz vor dieser Nebenwirkung wird aber nicht möglich sein.

Die Interkostalblockade ermöglicht es in vielen Fällen, den Schmerz z. B. nach Rippenfraktur mit nur 1–3 Blockaden dauerhaft in den Griff bekommen. Die Rippe ist dann zwar nicht wieder geheilt, jedoch kann der Teufelskreis „Schmerz führt zu Muskelkontraktion, dadurch Nerveinklemmung mit erneutem Schmerz, dadurch erneute Muskelkontraktion“ usw. scheinbar effektiv unterbrochen werden. Die verbleibenden Schmerzen sind meist erheblich geringer und einer oralen Therapie zugänglich.

Der Autor des vorliegenden Artikels hält die Interkostalblockade für ein geniales, weil einfaches und sehr erfolgreiches Verfahren bei gut lokalisierbaren Schmerzen im seitlichen und vorderen Thorax und in den beiden oberen Quadranten des Abdomens. Er verwendet die Blockade häufig und findet, dass jeder Arzt zumindest gedanklich mit dem Verfahren vertraut sein sollte. Hervorragende Ergebnisse erlebte der Autor bei Schmerz bei oder nach Pleuradrainagen sowie Schmerz nach Cholecystektomie. Enttäuschend waren persönliche Versuche mit interkostaler Neurolyse (mit Alkohol) bei Schmerzen durch Rippenmetastasen.

II. Paravertebralkatheter in „Laminatechnik”

2005 veröffentlichten G. Pfeiffer und Kollegen in der Zeitschrift „Der Anaesthesist“ eine Technik, die der Paravertebralblockade ähnlich, jedoch viel sicherer sein soll (siehe Pfeiffer G et al. Anaesthesist 2005; 55:423-427): die Anlage eines Paravertebralkatheters in „Laminatechnik“. Dabei versteht das Team unter „Lamina“ den dorsalen Anteil des Wirbelbogens.

Bei der Paravertebralblockade wird üblicherweise circa 2,5–4 cm seitlich der Mittellinie des Rückens eine Nadel senkrecht zur Haut in Richtung auf den Querfortsatz gestochen und oberhalb und unterhalb des Knochens weitere 1 cm nach ventral vorgeschoben. Die Nadelspitze liegt dann unmittelbar am Foramen intervertebrale an der Nervenwurzel.<br/> Laut Pfeiffer et al. ist dies gefährlich. Sie bevorzugen daher eine Punktion nur 1,5 cm lateral der Interspinallinie mit einer Tuohy-Nadel in einem 30°-Winkel zur Haut nach kranial auf den dorsalen Anteil des Wirbelbogens. Nach Knochenkontakt wird hier ein Katheter 3 cm über die Nadelspitze vorgeschoben. Dieser liegt dann zwischen Knochen und autochthoner Rückenmuskulatur, während sich die Nervenwurzeln etwa 2–3 cm ventrolateral davon befinden.

Bei ausreichender Verabreichung eines Lokalanästhetikums (ca. 15 ml Ropivacain 0,5 %, gefolgt von 10 ml/h Naropin 0,2–0,33 %) werden so mehrere Segmente der Nervenwurzeln blockiert. Grundlage dafür ist die Lückenhaftigkeit des dort befindlichen Bandes, des Ligamentum costotransversale, sodass der Weg zu den Foramina intervertebraliae offen ist. Als Testdosis, um eine intrathekale Lage auszuschließen, werden 4 ml 2 %-Scandicain verabreicht.

Tabelle: Unterschiede konventionelles Verfahren versus „Laminatechnik”

konventionell Laminatechnik
Abstand Punktion / Mittellinie 2,5 (thorakal)–4 cm (lumbal) 1,5 cm
Punktionswinkel zur Haut senkrecht zur Haut 30° nach kranial
Endposition Nadelspitze ventral des Querfortsatzes; unmittelbar an Nervenwurzel bzw. Foramen intervertebrale Knochen des dorsalen Wirbelbogen; ca. 2–3 cm dorsomedial von Foramen / Nervenwurzel

Der Vorteil der Technik: Sie mutet recht sicher an, da einfach oberhalb und seitlich des Dornfortsatzes der Knochen des Wirbelbogens punktiert wird, zudem scheint sie für jeden einfach durchzuführen, der häufig Periduralkatheter legt. Ferner müsste sich die Gefahr eines Pneumothorax und einer Nervenverletzung drastisch reduzieren. Auch sollten Koagulopathien oder Gerinnungstherapien wesentlich weniger relevant sein, da der Punktionsort bei Bedarf gut komprimierbar ist. Es besteht jedoch die generelle Gefahr einer Bogenschluss-Anomalie. Ein weiteres mögliches Problem: die erhöhte LA-Menge. <br/> Pfeiffer et al. setzen das Verfahren in ihrer Schmerzabteilung bei einseitigen Schmerzen durch Herpes zoster bzw. bei Lumbago als Single-Shot-Verfahren ein und versprechen mit der Methode eine sicherere einseitige Analgesie als durch Periduralanästhesie oder Paravertebralblockade.

Keine Opiate dank „Laminatechnik”

Bisher ist die vorgestellte Technik wenig bekannt. Neben dem in diesem Artikel referierten Text existiert aktuell nur ein 2. Bericht (siehe Jüttner T et al. J Clin Anesth. 201; 23:443-50, September 2011). Er beschäftigt sich mit einer Analyse der Universitätsklinik Düsseldorf, bei der 25 Patientinnen mit Brustoperationen mit und ohne Axilaausräumung einen Katheter nach der oben beschriebenen Methode bekamen. Das Ergebnis: 84 % der Patientinnen benötigten nach Intubation während der OP keine zusätzlichen Opiate – nach der OP waren in keinem Fall Opiate nötig.

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