Sauerstoffgabe bei Atemnot

Medizinische Fachthemen 07.04.2014

Ein Betrachtung mit Pro und Kontra

Cortison wie Dexametason 40 mg wird in der Palliativmedizin oft bei Atemnot eingesetzt, da es die Obstruktion bei Bronchospastik oder Tumor lindert und hilfreich bei oberer Einflussstauung, Strahlenpneumonie und Lymphangiosis carcinomatosa ist. Generell stellt sich jedoch die Frage, ob es für die Atemnot eine reversible, behandelbare Ursache gibt und ob diese noch zu behandeln ist, sich der Patient also außerhalb der Sterbephase befindet. Was bringt die Behandlung mit Sauerstoff bei Atemnot? Und welche Maßnahmen sind wirklich geeignet, um bei Atemnot palliativ Linderung zu verschaffen? Der folgende Artikel liefert Ihnen dazu Informationen und Hinweise.

Hausärztliche Anamnese und Untersuchung sind auch bei Atemnot wirkungsvoll

Die hausärztlichen Diagnosetechniken Anamnese und körperliche Untersuchung, insbesondere Auskultation und Perkussion, sind durchaus ausreichend zur Klärung der Ursachen für das Symptom Atemnot. So unterstützt etwa die nicht invasive Bestimmung der Sauerstoffsättigung per Pulsoximeter Ihre Diagnose: In Sekunden zeigt Ihnen das Gerät den Sauerstoffgehalt im Blut in % an. Meistens werden hier nicht lebensbedrohliche Werte ermittelt, die Patient, Angehörige und Arzt (!) gleichermaßen beruhigen. Weitere Untersuchungen sind der Klinik vorbehalten, ihre Indikation sowie die Klinikeinweisung sollten Sie stets kritisch hinterfragen.

Hinweis:
Für die ambulante Palliativmedizin ist ein walnussgroßes Gerät, Anschaffungspreis 20 - 200 € ausreichend. Bei Privatpatienten werden pro Messung 15,95 € fällig, der Pulsoximeter amortisiert sich also sehr schnell (GOÖ 602/1,8-fach).

Warum die Gabe von Sauerstoff (fast) nichts nützt

Häufig wird in Gesundheitseinrichtungen bei Atemnot Sauerstoff verabreicht. Im Notfall ist dies korrekt, da sich hierdurch die Sauerstoffsättigung verbessert, zudem gibt es bezüglich der Gabe von Sauerstoff bei Atemnot im Rahmen der Notfallversorgung keine Kontraindikation und bei Überwachung auch keine besonderen Risiken.

Allerdingt zeigen verschiedene Untersuchungen auch, dass sich Atemnot durch den Einsatz von Sauerstoff nicht verbessert [Clemes 07] und Patienten mit Atemnot keinen Unterschied zwischen O2- oder Luftgabe spüren [Abernethy 10]. Ein Fachartikel fasst zusammen: „Die Wirkung von Sauerstoff bei terminal Tumorkranken und terminaler Herzinsuffizienz ist unbelegt (siehe dazu: Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C: Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Review 2010.“

Diesen Belegen zum Trotz wird in Teilen der Fachliteratur die Gabe von Sauerstoff für Palliativpatienten bis zum Tod weiter empfohlen, zudem fordern Angehörige die Verordnung von Sauerstoffgeräten teilweise vehement ein. Im Folgenden daher einige Argumente gegen Sauerstoff aus anderen Bereichen:

1. Flugmedizin – Fehlen subjektiver Sauerstoffmangelsymptome

Erhält der Organismus zu wenig Sauerstoff, führt dies ohne subjektive Warnsymptome bereits nach kurzer Zeit zu Handlungsunfähigkeit, dann zu Bewusstlosigkeit und zum Tod.

Isolierter Sauerstoffmangel löst bei untrainierten Menschen keine bzw. unspezifische Symptome aus. Dies führte bei einem unbemerkten Druckabfall einer Passagiermaschine 2004 in Griechenland zum Koma der Piloten und dem Absturz der Maschine. Kampfpiloten lernen in ihrer Ausbildung daher, die zumeist unbemerkt verlaufende Hypoxie zu erkennen und unmittelbar die rettende Sauerstoffmaske aufzusetzen. Diese Zeitspanne nennt die Flugmedizin „Selbstrettungszeit“. Sie muss antrainiert werden, ein Sauerstoffmangel ist nur durch die Selbsterfahrung von Hypoxie in flugphysiologischen Instituten erlernbar.

2. Weitere Nachteile von Sauerstoffgeräten

Der Einsatz von Sauerstoffgeräten hat folgende Nachteile: technischer Aufwand mit lauten Konzentratoren, Mundaustrocknung, Entstehen von Druckstellen, schwere Brandgefahr bei Zigarettenkonsum.

Physiologische Atemregulation über den Kohlendioxidpartialdruck

Aus der Physiologie weiß man, dass bei einem leichten Anstieg des Kohlendioxidpartialdrucks das Atemminutenvolumen stark zunimmt – bei hypoxischen Gasgemischen ist dies jedoch nicht der Fall. Wer sich einmal stark verschluckt hat, kennt Atemnot und Stress, die hiermit einhergehen – wem dies noch nicht passiert ist, der halte einmal die Luft an und messe dabei die Sauerstoffsättigung: Bis auf Sänger und Hochtrainierte atmet fast jede Person wieder, bevor die Sättigung auch nur 1 Prozentpunkt fällt. D. h.: Schon wenige Torr Kohlendioxidanstieg lösen ein heftiges Gefühl von Atemnot aus.

Eine Untersuchung der Rechtsmedizin Köln unterstreicht dies: Seitdem nahezu alle Fahrzeuge mit Katalysatoren ausgestattet sind, gibt es fast keine Suizide durch Autoabgase mehr. Denn der Katalysator wandelt u. a. Kohlenmonoxid zu Kohlendioxid um, welches Atemnot auslöst. Kohlenmonoxid dagegen löst eine symptomlose Hypoxie aus, die zum Tode führt. Fazit: Seit 1994 gibt es in Köln praktisch keine Suizide durch Autoabgase [Riepert 02].

Mangelnde Reaktion auf Hypoxie – eine sinnvolle Idee der Evolution?

Ist die mangelnde Reaktion des Menschen auf Hypoxie heute in Extremsituationen gefährlich, lässt sich die Steuerung über den Kohlendioxidspiegel evolutionär als sinnvoll interpretieren: Beim Auftreten einer Hypoxie ist das Individuum in der Regel schwer krank oder schwer verletzt. Da es hier in der Frühzeit keine Rettung gab, vermied eine „Euphorie“ den Todeskampf und schonte so die Ressourcen des Stammes. Dagegen erzeugt eine Hyperkapnie unmittelbar Kampf und Gegenwehr, denn Würgen oder eine Atemwegsbehinderung müssen rasch beseitigt werden.

Wann nutzt Sauerstoff bei Atemnot in der Palliativmedizin?

Positiv an einer Sauerstoffgabe ist ihre beruhigende, lindernde Wirkung bei Atemnot, vor allem bei Patienten, die bereits eine Sauerstoffbehandlung erhalten. Obwohl dies bislang unbewiesen ist, sollten Sie Patienten mit einer pulsoximetrisch bestimmten Sauerstoffsättigung unter 90 % außerhalb der Finalphase daher Sauerstoff anbieten (siehe dazu: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 3 (2007) 605). Das ist aber – wie dargelegt – durchaus selten.

Therapiekonzept Dyspnoe

1. Maßnahme zum Durchbrechen des Teufelskreis Angst–Atemnot ist kompetentes und ruhiges Auftreten des Arztes. Weiterhin hilfreich: angenehme Lagerung (z.B. sitzend, Arme unterpolstert zur Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur), erhöhte Luftzirkulation (Ventilator mit Luftstrom auf das Gesicht, Fenster öffnen), Öffnen beengender Kleidung, Absenken der Zimmertemperatur.

Bei der Betreuung durch den Hausarzt sollten Patient und Angehörige so viel Eigenkompetenz wie möglich besitzen: Können sie sich selbst helfen bzw. jederzeit auf ein kompetentes Betreuungsteam zurückgreifen? Hospizdienste oder Palliative-Care-Teams sind hier sehr hilfreich. Als effektive, nicht pharmakologische Therapieverfahren gegen Atemnot bieten sich Atemtraining, Laufhilfen (Rollator unterstützt Atemhilfsmuskulatur!), Vibrationsmassage und neuromuskuläre Elektrotherapie an. Weiterhin vermitteln relevante Hintergrundinformationen und Therapiehinweisen Sicherheit– auch den Angehörigen, deren Ängste sich leicht auf den Patienten übertragen. Vermeiden Sie daher unbedingt Ausdrücke wie „Todesrasseln“ oder „Erstickungsanfall“.

Atemdepression als Therapiekonzept gegen Atemnot

Morphin oder andere Opioide sowie Benzodiazepine sind Hauptelemente der symptomatischen Behandlung von Atemnot, da sie den CO2-Sollwert erhöhen und so den Atemantrieb reduzieren. Bei maßvollem Einsatz gilt diese Atemdepression gilt als Therapieprinzip in der Palliativmedizin, wo sie durch eine Ökonomisierung der Atemarbeit zu einer besseren Ventilation führt (siehe Tabelle 1). Der Einsatz von Morphin geschieht titrierend in 5-mg-Portionen, eine bereits bestehende Opioidtherapie wird um circa 30 % erhöht.

Tabelle 1: Bessere Belüftung durch Opioide

AtemfrequenzTotraumAlveolärAtemminutenvolumenalveoläre Ventilation
40150508.0002.000
nach Opioid
101503505.0003.50

 

Das Problem: Opioide sind in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen, zudem macht sich laut Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtmVV) strafbar, wer „unter Nichteinhaltung der vorgegebenen Bestimmungszwecke oder sonstiger Beschränkungen verschreibt“. Weiterhin informiert der Beipackzettel, dass Opioide „Luftnot auslösen“.

Dass Morphin bei Atemnot hilfreich ist, ist fachlich belegt (siehe dazu: Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K (2001) Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane database of systematic reviews: CD002066). Günstig ist eine Titration mit Morphintropfen, auch transmukosale Fentanylpräparate sind durch ihre zeitnahe Wirkung eine gute Alternative, dürfen allerdings nur bei bereits laufender Opioidtherapie eingesetzt werden (siehe dazu: Sitte T, Nasale Anwendung von Fentanylzitrat zur Kupierung von Atemnot in der Palliativversorgung – Überblick und Fallbeispiel. Wien Med Wochenschr 159 (2009) 24).

Benzodiazepine wirken positiv auf die durchgehend begleitende Angst. Obwohl z. B. Lorazepam oder Midazolam auch bei Atemnot eingesetzt werden, ist ihre Wirksamkeit gegen Dyspnoe unbestätigt [Simon 10]. Sie lindern jedoch die begleitende Angst. Da es bei Sedativa schnell zu Toleranzen kommt, gehen Sie grundsätzlich so vor: Je länger die vermutete Lebensspanne und je größer der Wunsch nach Wachheit, desto eher der Einsatz von Opioiden.

Konkret heißt das: Bei einem schweren Erstickungsanfall Midazolam 5 mg/1ml in die Nase träufeln (siehe „Übersicht zu Therapieempfehlungen bei Atemnot“) – denn unter palliativmedizinischer Begleitung muss kein Mensch mehr ersticken (siehe dazu: Thöns M, Zenz M: Ist Ersticken eine Gefahr bei Spezialisierter Ambulanter PalliativVersorgung? Vortrag Deutscher Krebskongress Berlin 26.02.2010).

Übersicht zur Therapieempfehlungen bei Atemnot (Zusammenfassung)

  • Ruhe ausstrahlen, Sicherheit geben
  • angenehme Lagerung, sitzend, Arme unterstützen
  • beengende Kleidung öffnen
  • Luft zirkulieren (Fenster, Ventilator)
  • Zimmertemperatur senken
  • Opioide titrierend einsetzen:
    • z.B. Morphin 5 mg titrierend langsam i.v. bzw. s.c.
    • Fentanyl nasal 100 µg-weise
  • bei Angst: Lorazepam s.l. 1–2,5 mg
  • bei Erstickungsanfall: 5 mg Midazolam nasal
  • O2 nur bei SO2 < 90 % außerhalb der Terminalphase
  • chronisch: Atemgymnastik, Laufhilfen, Vibrationsmassage

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